La lucha contra el HMO Formulario

Si su caso es la media, su plan de atención médica administrada gasta alrededor de $ 117 sobre que cada año por los medicamentos de venta con receta. El típico plan de atención administrada gasta una parte considerable de su presupuesto – un promedio de 11% – en los costos de medicamentos recetados, de acuerdo con la SMG Marketing Group en Chicago, que reúne estos datos cada año.

Por lo tanto, desde un punto de vista comercial es comprensible por qué las organizaciones de atención médica administrada quieren reducir los costos de los medicamentos recetados tanto como les sea posible.

Así nació el formulario – la lista de los medicamentos que los médicos pueden prescribir según el plan. Por lo general, un plan de atención administrada depende de un comité formado por médicos y otras personas para decidir qué van a aparecer las drogas en su formulario. El comité evalúa la seguridad y eficacia de cada fármaco, y si consideran que dos medicamentos son igualmente eficaces, por lo general, optan por el que cuesta menos.

Algunos consumidores descontentos dicen que los formularios son todo sobre el ahorro de dinero. Pero eso no es así, dice Susan Pisano, portavoz de la Asociación de Planes de Salud, una organización de la industria en Washington, DC “Los formularios se juntan con la calidad superando costo”, dice ella.

Sin embargo, los fabricantes de medicamentos presionan a los comités para incluir sus productos, dice Steven Gray, Farmacia, la farmacia director de asuntos profesionales para la división de Kaiser Permanente de California. “Representantes de ventas de fabricantes de medicinas están capacitados y motivados para vender sus productos, y hay grandes cantidades de dinero involucradas”.

Las quejas sobre los formularios son comunes, dice Laurie Norris, un consejero de la supervisión de la línea directa de Derechos de Salud, un proyecto piloto basado en Sacramento, California, que ayuda a los consumidores a navegar atención médica administrada. “Es una de nuestras mayores problemas reportados,” dice ella. Lo que es más, dice, “los planes de cuidado cambian constantemente formularios,” hacer las cosas más complicadas.

Los consumidores pueden obtener ayuda si un nuevo proyecto de ley federal se convierte en ley. cuidado introducido en noviembre y llamada Ley Formulario de derechos del paciente de 1999, el proyecto de ley requeriría logrado planea informar a sus miembros sobre sus formularios, les proporcionará una lista de medicamentos incluidos, y decirles cómo pueden continuar recibiendo los medicamentos necesarios si los cambios en el formulario.

En el ínterin, sin embargo, la mayoría de los consumidores con problemas en el formulario deben ser sus propios defensores. Entonces, ¿qué si hay un medicamento que necesita y no es en el formulario? O supongamos que usted cambia las HMO y el medicamento recetado que ha estado tomando con éxito durante meses no está en la lista del nuevo plan? ¿Qué puedes hacer?

Si su caso es la media, su plan de atención médica administrada gasta alrededor de $ 117 sobre que cada año por los medicamentos de venta con receta. El típico plan de atención administrada gasta una parte considerable de su presupuesto – un promedio de 11% – en los costos de medicamentos recetados, de acuerdo con la SMG Marketing Group en Chicago, que reúne estos datos cada año.

Por lo tanto, desde un punto de vista comercial es comprensible por qué las organizaciones de atención médica administrada quieren reducir los costos de los medicamentos recetados tanto como les sea posible.

Así nació el formulario – la lista de los medicamentos que los médicos pueden prescribir según el plan. Por lo general, un plan de atención administrada depende de un comité formado por médicos y otras personas para decidir qué van a aparecer las drogas en su formulario. El comité evalúa la seguridad y eficacia de cada fármaco, y si consideran que dos medicamentos son igualmente eficaces, por lo general, optan por el que cuesta menos.

Algunos consumidores descontentos dicen que los formularios son todo sobre el ahorro de dinero. Pero eso no es así, dice Susan Pisano, portavoz de la Asociación de Planes de Salud, una organización de la industria en Washington, DC “Los formularios se juntan con la calidad superando costo”, dice ella.

Sin embargo, los fabricantes de medicamentos presionan a los comités para incluir sus productos, dice Steven Gray, Farmacia, la farmacia director de asuntos profesionales para la división de Kaiser Permanente de California. “Representantes de ventas de fabricantes de medicinas están capacitados y motivados para vender sus productos, y hay grandes cantidades de dinero involucradas”.

Las quejas sobre los formularios son comunes, dice Laurie Norris, un consejero de la supervisión de la línea directa de Derechos de Salud, un proyecto piloto basado en Sacramento, California, que ayuda a los consumidores a navegar atención médica administrada. “Es una de nuestras mayores problemas reportados,” dice ella. Lo que es más, dice, “los planes de cuidado cambian constantemente formularios,” hacer las cosas más complicadas.

Los consumidores pueden obtener ayuda si un nuevo proyecto de ley federal se convierte en ley. cuidado introducido en noviembre y llamada Ley Formulario de derechos del paciente de 1999, el proyecto de ley requeriría logrado planea informar a sus miembros sobre sus formularios, les proporcionará una lista de medicamentos incluidos, y decirles cómo pueden continuar recibiendo los medicamentos necesarios si los cambios en el formulario.

En el ínterin, sin embargo, la mayoría de los consumidores con problemas en el formulario deben ser sus propios defensores. Entonces, ¿qué si hay un medicamento que necesita y no es en el formulario? O supongamos que usted cambia las HMO y el medicamento recetado que ha estado tomando con éxito durante meses no está en la lista del nuevo plan? ¿Qué puedes hacer?

En primer lugar saber exactamente qué tipo de formulario tiene su plan. Algunos tienen una única lista del formulario. Otros incluyen restricciones en algunos medicamentos, la prescripción de éstas únicamente para ciertas condiciones.

Todavía otros tienen un plan de tres niveles. Estos planes le permiten elegir un medicamento genérico en el formulario, un nombre de marca en el formulario, o un medicamento no incluido en el formulario en absoluto. Pero, dice Pisano, su copago sube cuando se elige el nombre de marca sobre el genérico, y la tercera opción que le cuesta a la mayor parte de todos.

Si es necesario, considere pedir una excepción. “Nuestro código de conducta requiere un proceso de excepciones”, dice Pisano. “Eso no significa que el fármaco sin duda será cubierto. Esto significa que el médico puede hablar con los funcionarios del plan y hacer un caso.

En algunos planes, el propio médico puede solicitar una excepción. Tal es el caso de Kaiser Permanente, dice Gray. Tome el escenario en el que has estado haciendo bien en un medicamento y luego cambiar a un plan diferente que no incluye el medicamento en su formulario. Si el médico decide que es el mejor medicamento “, escribe una receta excepción del formulario”, dice Gray. “A menos que haya una escasez en el mercado de un medicamento, que se llevará a cabo.” Una vez que un médico toma la decisión, es lógico, Gray dice – con una posible excepción: Otros médicos en el plan que cuestionan la decisión podrá pedir al médico que solicita la excepción a reconsiderar.

Algunos planes de salud requieren que usted pueda probar otras drogas en el formulario que se prescribe para tratar su condición antes de poder solicitar una excepción, dice Norris. Se aconseja a los consumidores para saber qué medicamentos están en el formulario de su plan. La mayoría de los planes tienen un departamento de servicios puede llamar para obtener esta información. Ciudadanos por el derecho a saber, una organización sin fines de lucro, también publica información sobre los formularios de los planes de salud de California en su sitio Web en www.rtk.

Si solicitud de una excepción no le consigue los resultados que desea, averiguar cuál es el proceso de apelación de su plan. Para sugerencias sobre cómo apelar, consulte el sitio Web de la Línea directa de salud, que incluye cartas de ejemplo sobre cómo solicitar la cobertura de un medicamento fuera del formulario.

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